様式第１号(第３条関係)

富来活性化センター利用許可申請書

　　 年　　 月　　 日

　　志賀町長　様

申請者　 住所

名称及び 　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　　　　

(電話番号)　　　　　　　　　　　　　

　富来活性化センターを利用したいので、次のとおり申請します。

　なお、利用に際しては富来活性化センター条例及び同施行規則その他の指示に従います。

利用目的		会議・催物等の名称
		内容（具体的に）
利用日時		利　用　　　　 年　　月　　日（　　曜日）　　時　　分から 　　　　　　　 年　　月　　日（　　曜日）　　時　　分まで (準備等)　 年　　月　　日（　　曜日）　 時　 分から　　時　 分まで
施設名		利用時間区分			予定人数	入場料の徴収
		午前	午後	夜間	人	□無		１人(最高)　 　　 円 □有 １人(最低)　 　 　円
		9時〜正午	正午〜午後5時	午後5時〜10時
□町民大ホール					利用設備器具　※詳細は、別途ご相談下さい。
□町民中ホール					□大ホール、中ホール、中会議室 (マイク 　本)
□中会議室					□移動観覧席 □舞台照明 □音響設備(調光室)
□小会議室					□舞台設備(ｽｸﾘｰﾝ、ﾊﾞﾄﾝ、緞帳、ﾋﾟｱﾉ、音響ｺｰﾄﾞ)
□調理室					その他（　　　　　　　　　　　　　）
□第1研修室					備考
□第2研修室
□第4研修室					資機材持ち		業者名
□					込みの場合		連絡先
□					冷暖房の使用		□使用　　　□不使用
備考 1 利用時間には、現状に復する時間が含まれます。準備時間には、準備のほか仕込み、 　　　リハーサル等で使用する時間を含みます。 　　 2 該当する□の中に✔印を付けてください。 　　 3 利用時間区分の欄には〇を記入し、ホール又は会議室を練習、準備等に使用するときは、 その旨を付記してください。
会場責任者	住　所　〒 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

※以下の欄は記入しないでください。

許可区分	□許可　　□不許可
許可条件	□減免　　□100/100　　□50/100　 　□(　　　)
	□有料　　□100/100　　□150/100　　□200/100　　□300/100