健康・福祉・医療
地域密着型サービス事業者の指定、変更等の手続き（事業者向け）
地域密着型サービス事業所の新規指定を申請するに当たっては、健康福祉課に事前相談のうえ、指定予定日の前々月の末日までに指定申請書等を提出してください。
各様式
付表及び添付書類一覧等
（付表１）夜間対応型訪問介護事業所
（付表２－１）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所（単独型・併設型）
（付表２－２）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所（共用型）
（付表３）小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所
（付表４）認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所
（付表５）地域密着型特定施設入居者生活介護事業所
（付表６）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
（付表７）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所
（付表８）複合型サービス事業所
（付表９）地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所
（付表10）指定居宅介護支援事業所
（付表11）指定介護予防支援事業所
（付表２－１）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所（単独型・併設型）
（付表２－２）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所（共用型）
（付表３）小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所
（付表４）認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所
（付表５）地域密着型特定施設入居者生活介護事業所
（付表６）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
（付表７）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所
（付表８）複合型サービス事業所
（付表９）地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所
（付表10）指定居宅介護支援事業所
（付表11）指定介護予防支援事業所
参考様式
（参考１-1）勤務表_夜間対応型訪問介護
（参考１-2）勤務表_認知症対応型通所介護
（参考１-3）勤務表_小規模多機能型居宅介護
（参考１-4）勤務表_認知症対応型共同生活介護
（参考１-5）勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護
（参考１-6）勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
（参考１-7）勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護
（参考１-8）勤務表_看護小規模多機能型居宅介護
（参考１-9）勤務表_地域密着型通所介護
（参考１-10）勤務表_療養通所介護
（参考１-11）勤務表_居宅介護支援
（参考２）管理者経歴書
（参考３）平面図
（参考４）設備等一覧表
（参考５）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
（参考６）誓約書
（参考７）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
（参考11）役員等名簿
（参考１-2）勤務表_認知症対応型通所介護
（参考１-3）勤務表_小規模多機能型居宅介護
（参考１-4）勤務表_認知症対応型共同生活介護
（参考１-5）勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護
（参考１-6）勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
（参考１-7）勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護
（参考１-8）勤務表_看護小規模多機能型居宅介護
（参考１-9）勤務表_地域密着型通所介護
（参考１-10）勤務表_療養通所介護
（参考１-11）勤務表_居宅介護支援
（参考２）管理者経歴書
（参考３）平面図
（参考４）設備等一覧表
（参考５）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
（参考６）誓約書
（参考７）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
（参考11）役員等名簿
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
届出書（別紙３－２）と該当するサービスの別紙について提出してください
書類の提出先
〒９２５－０１９８
石川県羽咋郡志賀町末吉千古１番地１ 志賀町健康福祉課 介護支援担当
ＴＥＬ（０７６７）３２－９１３２
ＦＡＸ（０７６７）３２－０２８８
メール kaigo@town.shika.lg.jp
お問い合わせ
部署： 健康福祉課 介護保険担当
住所： 〒925-0198 石川県羽咋郡志賀町末吉千古１番地1 本庁舎1階
電話番号： 0767-32-9132
ＦＡＸ番号： 0767-32-0288
住所： 〒925-0198 石川県羽咋郡志賀町末吉千古１番地1 本庁舎1階
電話番号： 0767-32-9132
ＦＡＸ番号： 0767-32-0288