様式第4号(第6条関係)
年　　月　　日　　

　　　志賀町長様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	

犬の登録事項変更届

　　次のとおり狂犬病予防法第4条第4項又は第5項の規定により届け出ます。
鑑札番号等	第号
	(　　)年度・
(　　)都道府県　(　　)市町村	
変更した事項
(該当するものに○を付けること。)	ア　犬の所在地
イ　犬の所有者の住所及び氏名(所有者が変わらない場合)
ウ　犬の所有者	
変更の
内容	新	　	
	旧	　	

犬の名	　	犬種	　	
毛色	　	性別	　	
生年月日	　	注射済番号	　	
変更後の鑑札番号	　	その他	　	
　備考
　　犬の所在地を他の都道府県又は市町村から変更した場合にあっては、鑑札を添付すること。