様式第3号(第5条関係)
年　　月　　日　　

　　　志賀町長様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	

犬の死亡届

　　次のとおり狂犬病予防法第4条第4項の規定により届け出ます。
鑑札の年度及び番号	年度　　第　　　　　号	
死亡した犬の名	　	
死亡した年月日	　	
鑑札及び注射済票を添えることができないときは、その理由	　	
　備考
　　鑑札及び注射済票を添付すること。添付できないときは、その理由を書くこと。