様式第1号(第3条関係)
年　　月　　日　　

　　　志賀町長様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	

犬の登録申請書

　　次のとおり狂犬病予防法第4条第1項の規定により登録を申請します。
犬の所在地	　	
犬の種類	　	
犬の生年月日	　	
犬の毛色	　	
犬の性別	　	
犬の名	　	
犬の特徴