様式第1号(第2条関係)

年　　月　　日

　　　志賀町長　　　　　様

建築主　住所　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　

旅館等建築(増改築)届出書

　　志賀町モーテル類似施設の規制に関する条例第5条の規定により届け出ます。

1　施設の名称

2　建築予定地　志賀町　　　　　番地

　　　　　　　　(用途地域　　　　　地域)

3　建築工事請負者住所及び氏名

4　敷地面積、建築面積及び延べ面積

5　新築、増築、改築又は大規模な修繕の別

6　旅館等の構造及び設備の概要(敷地及び建物の平面図を含む。)