様式第１号(第６条関係)
年　　月　　日

　志賀町長　　　　　　　様

　　(申請者)　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　

　みらいとうぶ定住促進奨励金交付申請書

　みらいとうぶ定住促進奨励金の交付を受けたいので、志賀町補助金交付規則第３条第１項及びみらいとうぶ定住促進奨励金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
交付対象住宅	所在地	志賀町	
	区分	専用住宅　・　兼用住宅	
	建築業者	名称		
		所在地		
		電話番号		
	住宅の名義人		
	住宅取得費	
　　　　　　　円（税込）
（土地取得費、上下水道負担金、各種手数料等は
含めない。）　　	
添付書類	(1)　住民票（入居者全員のもの）
(2)　戸籍の附票の写し（転入者の場合のみ）
(3)　町税等納付状況調査同意書（別紙）
(4)　建築基準法第７条に基づく検査の検査済証の写し
(5)　完成写真（外観４方向、内観２方向）
(6)　住宅取得費が明らかとなるもの（領収書又は契約書の写し）
(7)　住宅の登記名義人が明らかとなるもの
(8)　その他（　　　　　　　　　　　　　　）	

記

別紙
担当課名
町税等納付状況調査同意書

　　年　　月　　日
　志賀町長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　(申請者)　住　　所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名 　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　年　　月　　日

　みらいとうぶ定住促進奨励金の交付申請に当たり、私及び同一世帯内の親族の下記の町税等の納付状況について、志賀町が調査することに同意します。
記
調査対象の町税等
１　町民税
２　固定資産税
３　軽自動車税
４　国民健康保険税

※以下、税務課使用欄

項目	該当するものに○	調査日	調査課名	調査
担当者	課長	
	滞納	分割納付					
町民税	有・無	有・無		税務課			
固定資産税	有・無	有・無					
軽自動車税	有・無	有・無					
国民健康保険税	有・無	有・無