様式第３号(第８条関係)
年　　月　　日
志賀町長　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　(請求者)　住　　所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名 　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　

みらいとうぶ定住促進奨励金請求書

　　　　年　　月　　日付け　　第　　号により交付決定通知を受けたみらいとうぶ定住促進奨励金について、みらいとうぶ定住促進奨励金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり請求します。

記

奨励金の名称	みらいとうぶ定住促進奨励金	
請求額	円　	

奨励金振込先
金融機関名		口座種別（いずれかに○）	
支店名		普通　・　当座	
口座名義
＜カナ＞	漢字使用不可。カタカナ及び英数字のみで記載してください。	
		
口座番号