様式第１号（第６条関係）
志賀町木造建築物耐震化促進事業（簡易耐震診断）申請書

志賀町長　様
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　（　　　）　　　－　　　　　　　

次の建物について、簡易耐震診断を受けたいので、志賀町木造建築物耐震化促進事業（簡易耐震診断）実施要綱第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。
１．耐震診断を受けたい住宅の概要  ※必要な項目の御記入および□にチェックを入れてください。
　　　・建物概要
建物の所在地	石川県羽咋郡志賀町	
 建物の用途	□　専用住宅　　　　　□　店舗等併用住宅　　　　　	
 建物の規模	地上　　　階	延べ面積	㎡（うち住宅部分　　　　　㎡） 	
 建物の構造	□	在来軸組構法　　□その他（　　　　　　　　　　　                  ） 	
 図面の有無	□	有　　　　　　　　□　無　※現地調査(有料)が必要になります。	
・基本要件　□ 昭和56年5月31日以前に着工し、建設されたものである。
　　　　　　　　  □ 町税の滞納がない。
　　　　　　　　  □ 自らが居住している。

２．診断費用の算定　※必要な追加項目の□にチェックを入れてください。
	項　目	内　容	チェック	金　額	
基 本	簡易耐震診断	参考となる評点を算出	□	0円	
追 加	現地調査	図面なし又は希望する場合に現地調査を行う。	□	5,000円	
合　計　	円	
　　　　　　　
３．添付資類
　　　　□住まいのチェック表　　　　□住民票　　　　
　　　　□住宅の所有者及び建築時期がわかる書類（確認済証、検査済証、全部事項証明書など）

４．診断士
　　　簡易耐震診断業務は、(社)石川県建築士事務所協会の木造住宅耐震診断士登録名簿に登録されている診断士が実施することが必要です。
　　　□紹介を希望する。（木造住宅耐震診断士を(社)石川県建築士事務所協会が選定します。）
　　　　　□自身で選定済み　（診断業務を行う木造住宅耐震診断士を御記入ください。）
＜診断業務を行う診断士＞
診断士名・資格	（　　）建築士（　　　）登録　第　　　　　号	
診断士登録番号	(社)石川県建築士事務所協会　登録番号（　　　　　　　　）号	
建築士事務所名
登録番号	（　　　　　　　　）建築士事務所　
石川県知事登録　第　　　　　　号	
電話番号	（　　　　　）　　　　　－	

別紙 
担当課名  
町税等納付状況調査同意書
 
年      月      日　
  志賀町長    　　　　　　　　　　様                
 
(申請者)  住　　所                                      
氏　　名                                ㊞   
電話番号   
生年月日              年      月      日   
 
        年度  志賀町木造建築物耐震化促進事業（耐震診断）の申込にあたり、私及び同一
世帯内の親族の下記の町税等の納付状況について、志賀町が調査することに同意します。 
 
記

調査対象の町税等 
1  町民税 
2  固定資産税 
3  軽自動車税 
4  国民健康保険税 

※以下、税務課使用欄 
項　目	該当するものに○	調査日	調査課名	調査
担当者印	課長印	
	滞　　納	分納納付					
町民税	有・無	有・無		税務課			
固定資産税	有・無	有・無					
軽自動車税	有・無	有・無					
国民健康保険税	有・無	有・無