様式第１号（第６条関係）
　　年　　月　　日
志賀町長　　様　　　　　　　
（申請者）〒
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　
補助事業認定申請書
　志賀町被災住宅耐震化促進事業補助金交付要綱第６条第２項の規定に基づき、下記の事業の認定を申請します。
記
補助対象事業の区分	耐震診断	□	耐震設計(耐震補強)	□	
	耐震改修	□	建替え工事	□	
耐震改修工事の区分	標準型	□	母屋型	□	段階的改修	有・無	
補助対象者の区分	所有者		居住者		
	所有予定者		居住予定者		
補助対象住宅の所在地		
補助対象住宅の建築時期	年　　　月	
補助対象事業の実施予定	着手：　　　年　　　月	完了：　　　年　　　月	
予定補助対象経費額	　　円	
予定補助金申請額	　　円	

添付書類(□にチェック)	耐震診断	耐震設計	耐震改修	建替え	
1	補助事業計画報告書(別紙第1号)	☐	☐	☐	☐	
2	誓約書(別紙第2号)	☐	☐	☐	☐	
3	町税納付状況調査同意書（別紙第3号）
	□	□	□	□	
4	耐震診断報告書及び補助対象住宅の位置図	☐	☐	☐	☐	
5	補助対象事業の内容がわかる図面(平面図等)	☐	☐	☐	☐	
6	新たに建築する住宅の設計者及び工事監理者が確認できる書類	－	－	－	☐	
7	補助対象事業に係る見積書(内訳がわかるもの)	☐	☐	☐	☐	
8	補助対象住宅の所有者又は居住者がわかる書類	☐	☐	☐	☐	
9	補助対象住宅の建築年月がわかる書類	☐	☐	☐	☐	
10	補助対象住宅の罹災証明書の写し(最新のもの)	☐	☐	☐	☐	
11	申請者の本人確認書類の写し(免許証等)	☐	☐	☐	☐	
12	その他町長が必要と認める書類(委任状等)	☐	☐	☐	☐	
志賀町長  　　　 
この申請書及び添付書類に記載された内容を、個人が特定できない範囲で耐震対策関連事業の普及及び啓発目的で利用することに同意します。また、同様に石川県が耐震対策関連事業の推進のため必要とする場合には、志賀町が石川県に対し情報提供することに同意します。

令和　　 年  　 月    日　       申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
※申請者と所有者又は居住者が異なる場合はこの欄に記名・押印してください。
同  意  書
志賀町長
上記申請者が、この申請書に記載された補助対象事業を実施することに、補助対象住宅の( 所有者 ・ 居住者 ) として同意します。
令和　   年  　 月    日　        氏名  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
別紙第1号
補助事業計画報告書	
申請者氏名		
補助対象住宅所在地	　	
新たに住宅を建築する土地		
耐震診断　　　　　　　　	会社名	　	TEL：	
	所在地	　	
	耐震診断者	氏名：	本籍地：	
		(　　　　　)建築士(　　　　　)登録　第　　　　号	
		講習会主催者：	講習終了番号：	
耐震設計
（補強計画）　　　　　　　　	会社名	　	TEL：	
	所在地	　	
	補強計画
作成者	氏名：	本籍地：	
		(　　　　　)建築士(　　　　　)登録　第　　　　号	
		講習会主催者：	講習終了番号：	
工　　事	会社名	　	TEL：	
	所在地	　	
	担当者氏名		
耐震診断	耐震診断に係る費用：　　　　　　　　　　円	
耐震設計（補強計画）	耐震設計に係る費用：　　　　　　　　　　円	
耐震改修	耐震改修工事に係る費用：　　　　　　　　円	
建替え	建替え工事に係る費用：　  　　　　　　　円	
診断時	階	方向	上部構造評点
edQu/Qr	壁・柱耐力
Qu(kN)	配置
eKfl	劣化度
dK	保有耐力
edQu(kN)	必要耐力
Qr(kN)	
	1F	X				　	　	　	
		Y					　		
	2F	X					　	　	
		Y					　		
改修時	階	方向	上部構造評点
edQu/Qr	壁・柱耐力
Qu(kN)	配置
eKfl	劣化度
dK	保有耐力
edQu(kN)	必要耐力
Qr(kN)	
	1F	X				　	　	　	
		Y					　		
	2F	X					　	　	
		Y					　		
	地盤・基礎に関する措置		
	壁・柱耐力及び
配置に関する措置		
	劣化度に関する措置		
	その他		

別紙第２号

令和　　年　　月　　日

志賀町長　　　様

(誓約者)

住　所　　　　　　　 　　　　　　　　　 
				　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　

誓約書
								
私は、志賀町被災住宅耐震化促進事業補助金交付要綱第６条第１項の規定に基づき補助事業の認定を申請するにあたり、下記のとおり誓約いたします。	
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に違反したことにより、当方が不利益を被ることになっても、一切の異議は申し立てません。
					
記

1　補助事業を実施する補助対象住宅又は補助事業の実施にあわせて新たに建築する住宅は、工事完了後速やかに居住の用に供します。

2　工事完了後、次の書類を提出します。(提出する書類にチェック)
□　住民票の写し
□　その他居住が確認できる書類(書類名：　　　　　　　　　　　　　　　)

別紙第３号

町税納付状況調査同意書

　　年　　月　　日
　志賀町長　　　　　　　様

（申請者）　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　年　　月　　日

年度の志賀町被災住宅耐震化促進事業補助金の認定申請にあたり、私及び同一世帯内の親族の下記の町税の納付状況について、志賀町が調査することに同意します。
記
調査対象の町税
１　町民税
２　固定資産税
３　軽自動車税
４　国民健康保険税

※以下、税務課使用欄

項目	該当するものに○	調査日	調査課名	調査
担当者印	課長印	
	滞納	分割納付					
町民税	有・無	有・無		税務課			
固定資産税	有・無	有・無					
軽自動車税	有・無	有・無					
国民健康保険税	有・無	有・無