様式第５号（第９条関係）
　　年　　月　　日
志賀町長　　様　　　　　　　
（申請者）〒
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　

補助金交付申請書兼実績報告書

　　　年　　月　　日付け　第　　号により認定を受けた事業を下記のとおり実施したので、志賀町被災住宅耐震化促進事業補助金交付要綱第９条第１項の規定により、関係書類を添えて申請及び実績報告します。
記　　
補助対象事業の区分	耐震診断	☐	耐震設計（補強計画）	☐	
	耐震改修工事	☐	建替え工事	☐	
補助対象経費	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助事業完了年月日	　　     　年　  　月 　 　日	
補助金申請額	　　　　　　　　　 円(千円未満切捨て)	
添付書類(□にチェック)	耐震診断	耐震設計	耐震改修	建替え	
1	補助事業実績報告書(別紙第1号)	☐	☐	☐	☐	
2	収支の実績(別紙第2号)	☐	☐	☐	☐	
3	補助事業に係る契約書及び領収書の写し	☐	☐	☐	☐	
4	補助対象事業の内容がわかる竣工図(平面図等)	☐	☐	☐	☐	
5	補助事業実施前の補助対象住宅の写真及び耐震診断書	☐	☐	☐	☐	
6	実施後の耐震構造診断書	☐	☐	－	－	
7	工事工程及び完成後の写真(耐震改修の場合は、全ての補強箇所の補強内容が確認できる写真を含む。)	☐	☐	☐	☐	
8	工事監理報告書又は新たに建築した住宅にかかる検査済み証の写し	－	－	☐	☐	
9	省エネ基準への適合性に関する説明書の写し	－	－	－	☐	
10	省エネ基準に適合することを証する書類	－	－	－	☐	
11	申請者の本人確認書類等の写し(免許証等)	☐	☐	☐	☐	
12	その他町長が必要と認める書類	☐	☐	☐	☐	
志賀町長　　様
　この申請及び添付書類に記載された内容を、個人が特定できない範囲で耐震対策関連事業の普及及び啓発目的で利用することに同意します。また、同様に石川県が耐震対策関連事業の推進のため必要とする場合には、志賀町が石川県に対し情報提供することに同意します。
年　　月　　日     （自署）申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　   　  	
【耐震性能の確認(耐震改修工事のみ記入)】
　本件の耐震改修工事は、志賀町被災住宅耐震化促進事業補助金交付要綱に基づき、適正に実施しました。　　　　　　　　　　　　　　
　　　　工事監理者等　　　　　　　　　　　       　　 印	

別紙第1号
補助事業実績報告書	
申請者氏名		
補助対象住宅所在地	　	
新たに住宅を建築する土地		
耐震診断　　　　　　　　	会社名	　	TEL：	
	所在地	　	
	耐震診断者	氏名：	本籍地：	
		(　　　　　)建築士(　　　　　)登録　第　　　　号	
		講習会主催者：	講習終了番号：	
耐震設計
（補強計画）　　　　　　　　	会社名	　	TEL：	
	所在地	　	
	補強計画
作成者	氏名：	本籍地：	
		(　　　　　)建築士(　　　　　)登録　第　　　　号	
		講習会主催者：	講習終了番号：	
工　　事	会社名	　	TEL：	
	所在地	　	
	担当者氏名		
耐震診断	耐震診断に係る費用：　　　　　　　　　　円	
耐震設計（補強計画）	耐震設計に係る費用：　　　　　　　　　　円	
耐震改修	耐震改修工事に係る費用：　　　　　　　　円	
建替え	建替え工事に係る費用：　  　　　　　　　円	
診断時	階	方向	上部構造評点
edQu/Qr	壁・柱耐力
Qu(kN)	配置
eKfl	劣化度
dK	保有耐力
edQu(kN)	必要耐力
Qr(kN)	
	1F	X				　	　	　	
		Y					　		
	2F	X					　	　	
		Y					　		
改修時	階	方向	上部構造評点
edQu/Qr	壁・柱耐力
Qu(kN)	配置
eKfl	劣化度
dK	保有耐力
edQu(kN)	必要耐力
Qr(kN)	
	1F	X				　	　	　	
		Y					　		
	2F	X					　	　	
		Y					　		
	地盤・基礎に関する措置		
	壁・柱耐力及び
配置に関する措置		
	劣化度に関する措置		
	その他		

別紙第2号
収支の実績
1　収入の部
科　目	金　額(円)	備　考	
町補助金			
自己資金			
その他
()			
合　　計			

2　支出の部
科　目	金　額(円)	備　考	

補助対象経費

(耐震診断費)

(耐震設計費)

  (耐震改修工事費)

　(建替え工事費)

補助対象外経費
			
合　　計