様式第７号（第12条関係）
　　年　　月　　日
志賀町長　　様　　　　　　　
（申請者）〒
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　

補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日付け　　第　　号により交付の決定を受けた志賀町被災住宅耐震化促進事業補助金について、下記の金額の交付を受けたいので、志賀町被災住宅耐震化促進事業補助金交付要綱第12条の規定により請求します。

記
補助年度	年度	
補助事業等の名称	　志賀町被災住宅耐震化促進事業補助金	
請求額	　　　　　　　　　　円	

補助金等振込先
金融機関名		口座種別（いずれかに○）	
支店名		普通　・　当座	
口座名義
＜カナ＞	漢字使用不可。カタカナ及び英数字のみで記載してください。	
		
口座番号