様式第８号（第12条関係）
　　年　　月　　日
志賀町長　　様　　　　　　　
（業者名）〒
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　
（法人にあっては、名称及び代表者の職・氏名）

補助金交付請求書（代理受領）

　　　　年　　月　　日付け　　第　　号により交付の決定を受けた志賀町被災住宅耐震化促進事業補助金について、下記の金額の交付を受けたいので、志賀町被災住宅耐震化促進事業補助金交付要綱第12条の規定により請求します。

記
補助年度	年度	
補助事業等の名称	　志賀町被災住宅耐震化促進事業補助金	
請求額	　　　　　　　　　　円	
申請者住所		
申請者氏名		

補助金等振込先
金融機関名		口座種別（いずれかに○）	
支店名		普通　・　当座	
口座名義
＜カナ＞	漢字使用不可。カタカナ及び英数字のみで記載してください。	
		
口座番号		

別紙１
請求及び受領に関する委任状

　志賀町長　様

　志賀町被災住宅耐震化促進事業補助金の交付の請求及び受領について、下記のとおり委任します。

記
１．委任者
住所		
	　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

２．受任者（耐震改修等工事の施工者）
所在地		
会社名		
	　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

３．委任する金額
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円